Papanicolau. Todo ano ela faz tudo sempre igual, mas não faz nem ideia do porquê… – por Halana Faria

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Nenhuma rotina médica é feita em tantas mulheres sem que haja entendimento sobre seu significado como o Papanicolau ou Preventivo, que como seu nome sugere, serve à prevenção do câncer de colo uterino.

O câncer de colo uterino é uma doença causada pelo HPV que acomete em sua maioria mulheres pobres que não conseguem acessar serviços de saúde, fumantes, e usuárias de pílula anticoncepcional. Sexo protegido com camisinha feminina ou masculina pode diminuir o contágio pelo vírus HPV mas não completamente, já que ele encontra-se distribuído na área genital. Portanto, quem transa está suscetível a trocar HPV com o(a) parceiro(a).

No sexo entre mulheres, apesar de pouco factível, o uso de papel filme na região genital pode ser uma maneira de diminuir a troca mútua de HPV. Lavar mãos e objetos usados nas relações também pode ajudar na prevenção. E sim, mulheres que fazem sexo com mulheres precisam coletar Papanicolau rotineiramente caso façam sexo com penetração de dedos, dildos ou outros brinquedos.

Existem muitos subtipos de HPV. Alguns mais ligados ao desenvolvimento de câncer de colo que são chamados de alto risco. Outros mais ligados ao desenvolvimento de verrugas genitais (baixo risco). O HPV faz parte da nossa flora. Quem transa vai ter contato com o vírus mas não necessariamente manifestará algum sintoma (verruga ou alteração celular no Papanicolau). Isso dependerá da qualidade do sistema imunológico e fatores ligados à história de vida de cada pessoa. Por isso, direito a alimentação adequada, trabalho digno (incluindo aposentadoria! FORA TEMER!!!!), saúde mental e acesso a serviços de saúde protegem as mulheres do câncer de colo.

No entanto, há em nosso país uma situação de desigualdade que leva ao seguinte paradoxo. Enquanto mulheres de camadas médias são submetidas a todo tipo de rastreio (Papanicolau, colposcopia e testes de DNA para HPV) anualmente, desnecessariamente e até mesmo com danos gerados por esse excesso, são as mulheres pobres sem mínimas condições de cuidar de si mesmas e sem acesso aos serviços de saúde que morrem por câncer de colo uterino.

Conforme orientação do Ministério da Saúde, o preventivo deve ser coletado a partir dos 25 anos até os 59 anos por dois anos consecutivos, se ambos os resultados forem normais o próximo exame pode ser coletado 3 anos depois. Exames de DNA para HPV (captura híbrida) podem ser realizados com o intuito de alargar essa coleta para 5 anos caso não haja presença de HPV de alto risco.

Há controvérsias sobre a eficácia da vacina de HPV na diminuição de incidência de câncer de colo uterino. O que sabemos até hoje é que a vacina parece diminuir as lesões precursoras (que vem antes) do câncer de colo. Mas ainda não sabemos por quanto tempo a vacina protegeria uma mulher (se doses de reforço seriam necessárias). Além disso tem havido muito debate sobre os possíveis efeitos adversos (muitos deles graves) associados à vacina. Não faz sentido algum vacinar mulheres que já iniciaram vida sexual e muito menos vacinar mulheres que tiveram alterações em seus exames de Papanicolau.

Muitas mulheres deixam de coletar o exame porque sentem que ele foi feito de maneira grosseira. Sentem-se invadidas e agredidas. Algumas condições precisam ser respeitadas para que isso não aconteça. Sala e ambiente adequados. Perneiras não são necessárias. A própria mulher pode introduzir o espéculo para que o coloque no tempo e com o cuidado necessário para que não se machuque. Esse pode ser um momento oportuno para que a mulher seja guiada pela profissional e com a ajuda de um espelho ao conhecimento de sua região genital externa e interna. A coleta é feita com a fricção de uma escovinha e uma espátula em três locais diferentes: orifício do colo, colo e fundo vaginal. Esse material é colocado em uma lâmina ou em meio líquido e vai ser olhado com microscópio à procura de alterações das células que compõe o tecido do colo.

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Colo do útero em período fértil mostrando muco cervical em clara de ovo (The beautiful cervix project)

ESSE EXAME NÃO SERVE PARA DIAGNOSTICAR CORRIMENTOS!!! Se você tem uma alteração de flora vaginal e está com sintomas e queixas o Papanicolau nem deveria ser coletado. Infecções e inflamações podem atrapalhar a visualização das células que queremos observar. Essas condições devem ser diagnosticadas e tratadas para aí então proceder-se à coleta em um segundo momento. Mulheres menopausadas com a vagina muito ressecada também deveriam fazer um ciclo de creme vaginal com estrogênio primeiro, para depois realizar a coleta.

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Alguns cuidados precisam ser tomados antes da coleta de exame: evitar coletar durante a menstruação porque o sangue pode atrapalhar a visualização das células pelo patologista. Evitar também cremes, duchas vaginais e sexo com penetração nos dois dias anteriores à coleta.

Interpretando o resultado do seu Papanicolau: A amostra deve ter sido considerada adequada ou satisfatória. Caso contrário deve ser repetido. Deve haver três tipos de células presentes: escamosa, glandular e metaplásica. Esta última representa o local onde mais acontecem alterações, ou seja a junção entre a parte escamosa (mais externa) e a parte glandular (mais interna). Para entender isso pode-se pensar que em movimento de dentro para fora do colo uterino temos um tecido que parece com um cobertor felpudo (glandular) vermelho e sangrativo. De fora para dentro, sempre tentando cobrir esse cobertor, temos um tecido que parece um lençol fininho rosado.

O que se chama de maneira errônea de “ferida” é na verdade essa parte glandular (cobertor) exposta ou ectrópio. Uma alteração fisiológica que piora com uso de contracepção hormonal e que só deveria ser cauterizada se a mulher tem sangramentos após relação com penetração.

Agora imagine que esse tecido escamoso (lençol), onde acontecem a maioria das alterações, seja um muro com três fileiras horizontais de tijolos e que a fileira mais de baixo está mais próxima dos vasos sanguíneos e que a mais alta é a mais externa. Quando temos uma alteração como NIC 1 temos acometimento dessa camada mais alta, mais fácil de sofrer agressão do HPV porém menos grave. Quando temos um NIC 3 temos alteração dessa camada mais próxima dos vasos sanguíneos e portanto de maior gravidade.

Claro, existem outras alterações possíveis e para cada uma delas uma conduta adequada de acompanhamento. É preciso que as mulheres conheçam essas alterações e condutas para que não sejam submetidas a preocupação e biópsias desnecessárias. Mas também para que não sofram negligência quando exames e procedimentos forem necessários. É normal haver uma preocupação e certo desespero diante de resultados alterados. Mas é preciso entender que na maioria das vezes essas alterações tendem a regredir espontaneamente dentro de 6 meses a 2 anos.

Não é preciso visitar ginecologista para coletar Papanicolau. Redes Femininas de Combate ao câncer e unidades básicas de saúde estão preparadas para a realização desse exame e também a dar outras orientações necessárias. Aproveite essa ida para realizar exames sorológicos (HIV, Hepatites e Sífilis).

Mais em: https://casadeamaterasu.wordpress.com

La mujer como victima singular de la medicalizacion (carta a una mujer que eres tu) – Roberto Sanchez

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“Querida lectora:

“Todas las mujeres tienen que ir al ginecólogo una vez al año a hacerse una revisión”: mentira.

“Todas las mujeres tienen que ir una vez cada dos o tres años a hacerse una revisión”: mentira.

“Las mujeres deben hacerse una citología todos los años para prevenir el cáncer de cuello de útero”: mentira.

“Pues a mí el ginecólogo me la hace todos los años. Me la tengo que hacer”: mentira.

“Todas las mujeres tienen que hacerse una ecografía vaginal y de los ovarios todos los años”: mentira.

“Tengo una prima a la que le detectaron unos quistes y se los tuvieron que quitar. Por suerte no fueron malos. Por eso yo me la tengo que hacer”: mentira.

“En cuanto antes se empiecen a hacer mamografías mejor. Si tienes un cáncer te lo detectan antes y te puedes curar más probablemente”: mentira.

“Hay que hacerse una mamografía todos los años”: mentira. (…)”

Linda carta do médico de família Roberto Sanchez à todas as mulheres. Sobre rotinas ginecológicas e a medicalização do cuidado na atenção à saúde das mulheres. Texto completo (em espanhol) para download aqui.

O que o coletor menstrual tem a ver com tabus femininos em relação ao próprio corpo – Reportagem NEXO Jornal (6 Abr 2016)

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O coletor menstrual, um copinho de silicone que substitui o uso de absorventes para as mulheres durante o período menstrual, ainda é novidade para muita gente.

Com a demanda, o mercado brasileiro começou a oferecer várias opções de coletores menstruais. Em 2015, as duas primeiras fabricantes de coletores chegaram ao país. Uma delas tem registrado crescimento mensal de 200% nas vendas desde a inauguração.

Mas o ‘copinho’ – como é chamado popularmente – é uma invenção antiga: o primeiro coletor menstrual, bem parecido com o modelo que é vendido hoje, foi patenteado em 1937 pela inventora e atriz americana Leona Chalmers.

Nos grupos especializados no tema, os relatos das mulheres que usam coletores menstruais são majoritariamente positivos: é comum ler que o uso do coletor é “libertador” e “gostaria de ter descoberto isso antes”. (…)

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Rotinas ginecológicas? Mulheres, tomem as rédeas de seus corpos e sua saúde!

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Muitas das rotinas às quais as mulheres submetem-se “docilmente” todos os anos são desnecessárias. A medicina, e em especial a ginecologia, foi muito hábil em determinar uma série de supostos desvios na saúde das mulheres, que “precisam” ser insistentemente verificados e que, de certa forma, servem para justificar nossa posição na sociedade. Somos mantidas assim, reféns de consultas, exames e medicações, muitas vezes prejudiciais.

É comum que mulheres comecem uma consulta assim:  “estou até envergonhada, faz muito tempo que não consulto uma ginecologista”. “Quanto tempo?” Pergunto eu. “Dois anos”.

Costumo explicar que, para uma mulher que consulte um ginecologista “de convênio” (como dizem as pacientes), com quem a consulta “não dá tempo nem de esquentar a cadeira” (como afirmam), já que “atende em 10 minutos”, com quem elas não conseguem “fazer sequer uma pergunta”, ou mesmo dizer que fazem sexo com outras mulheres, e ainda assim, saem com “amostras grátis” de anticoncepcional e uma “pilha de exames”…pode ser uma sorte ausentar-se por dois anos do ginecologista.

A consulta médica deveria constituir-se em lugar seguro para o diálogo respeitoso, informações, exame físico e quando necessários, exames complementares. Mas a mercantilização da saúde, a confiança irrestrita na tecnologia, a formação médica inadequada, o modelo de saúde com foco em especialistas, e a ideia de que o corpo feminino é cheio de defeitos que precisam ser corrigidos, faz com que a consulta não seja centrada nas mulheres e sim em supostas patologias que precisam a todo custo (caríssimo aliás) ser prevenidas ou remediadas.

Assim, uma menina jovem que acabou de menstruar pela primeira vez, e que por isso ainda tem ciclos irregulares, não sai de uma consulta sem uma pílula “para regular”. Depois, aos 15 ou 16 anos, quando precisar de contracepção, não será mais preciso discutir esse assunto que tanto tempo pode tomar de uma consulta. E então, “sem perceber”, as mulheres estão tomando pílula há 20 anos.

O papanicolau ou preventivo de colo de útero não precisa ser feito todos os anos. Se uma mulher tem dois exames consecutivos negativos, pode coletar o próximo três anos depois, em alguns lugares a recomendação é cinco anos depois. Mais importante é saber que evitar tabagismo e usar camisinha nas relações com homens também são fatores que protegem contra câncer de colo. Infelizmente, são as mulheres mais desfavorecidas socialmente, com dificuldade de acesso ao sistema de saúde que terão câncer de colo. Diretrizes para o rastreamento do câncer de colo de útero (aqui você pode acessar como são as orientações de rastreio e também o que deve ser feito diante de exames alterados)

Mulheres que fazem sexo com mulheres também precisam coletar papanicolau. Mulheres na menopausa que estão com a vagina ressecada, devem primeiro fazer um ciclo de estrogênio tópico para somente depois coletar o papanicolau, pois a coleta com a vagina muito ressecada pode levar a resultados falso-positivos.

A colposcopia, exame em que se observa o colo do útero com uma lente de aumento, para que se possa biopsiar lesões suspeitas, só deveria ser feita caso o resultado do papanicolau viesse alterado. Ela complementa o papanicolau. Solicitar os dois exames juntos é uma prática que pode levar a biópsias de colo dolorosas, preocupação e temor desnecessariamente.

Algumas mulheres acham legal ter a oportunidade de ver o colo do útero na “televisão” da colposcopia. Mas isso é possível com um simples espelho na própria mesa de exames. Que aliás, não precisa ter perneiras. Uma maca larga pode muito facilmente possibilitar que a mulher acomode-se. Outra prática que pode tornar o exame ginecológico menos traumatizante e simbolicamente empoderador é solicitar inserir o espéculo você mesma. Ver o próprio colo, seu aspecto, a rugosidade e secreção vaginal pode ser muito interessante quando o(a) profissional está disposto(a) a orientar o seu olhar para coisas importantes de se observar. Favorece o cuidado de si.

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Oficina Fique Amiga Dela (2013) coordenada por Simone Diniz (Foto Ana Luisa Lacerda)

 

É também cada vez mais comum entre ginecologistas, sem que haja qualquer alteração no exame físico (e segundo muitas mulheres, sem sequer fazê-lo…) a prática de solicitar na consulta de rotina o combo: papanicolau, colposcopia e captura híbrida para HPV. Não recebi uma ou duas pacientes preocupadas porque “tinham HPV”… foram dezenas somente este ano. Traziam papanicolau e colposcopia normais e uma captura híbrida (exame de DNA da secreção vaginal) demonstrando serem portadoras de HPV de baixo risco.

Sim, estima-se que 40 – 50% das mulheres tenham HPV em sua flora. Isso não é um problema. Na maioria das vezes vamos conseguir lidar com a infecção. Mas em situações de estresse, baixa imunológica ou quando a mulher fuma e/ou usa pílula anticoncepcional há maior risco desse HPV causar alterações celulares (vistas só ao microscópio) ou verrugas genitais. A “captura híbrida de HPV” só deveria ser solicitada se surge alguma alteração e/ou a mulher tem comprometimento imunológico (HIV por exemplo) e é por isso importante descobrirmos se o subtipo do vírus é mais grave (aqueles que estão implicados no câncer de colo).

Algumas diretrizes  tem proposto uma co-testagem (papanicolau + teste para HPV) para mulheres entre 30-65 anos que desejam alargar o tempo entre um rastreio e o próximo para 5 anosScreening for cervical cancer: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Mas essa recomendação rapidamente espalhou-se como pólvora e um tanto distorcida: tem sido solicitada para todas as mulheres, todos os anos, e sem que sejam informadas sobre o risco e preocupações de um diagnóstico virtual de ser portadora de um HPV de alto risco (!)…Então ( e esse parágrafo foi adicionado em resposta aos colegas que questionaram a questão da testagem para HPV no texto), por favor, leiam as recomendações na íntegra. Por hora, as diretrizes brasileiras, pactuadas por especialistas da área são as disponibilizadas lá em cima. E testagem para HPV não faz parte do rotina.

Vacinar-se contra HPV também não protege a mulher contra o câncer de colo. Não há nenhum estudo que mostre diminuição de câncer em meninas vacinadas. Há somente uma suposição de que isso aconteça porque lesões intermediárias (NIC II e NICIII) diminuem (pouco) com a vacinação. Além dos mais, deve-se levar em conta os inúmeros casos divulgados de reações adversas à vacina. Questão que, aliás, não tem merecido a devida atenção do governo brasileiro. Asociacion de afectadas por la vacuna de papiloma

Quanto aos exames de imagem, nem o ultrassom transvaginal, nem o ultrassom de mamas devem ser realizados como rotina em pacientes sem queixa ou alteração no exame físico. Ultrassons transvaginais realizados rotineiramente (em mulheres sem queixa e sem massa palpável) não diminuem a mortalidade por câncer de ovário mas aumentam a retirada de ovários sem que haja realmente necessidade (cistos funcionais e tumores benignos são comuns e pode não ser necessário retirá-los). Final evidence review ovarian cancer 

O mesmo vale para o ultrassom de mamas. Se não há nódulo palpável, retração ou outras alterações, uma paciente jovem não deveria ser submetida a este exame rotineiramente. Mulheres sem história familiar de câncer de mama só precisariam fazer exame a partir dos 50 anos (com uma mamografia), sendo esse tema ainda bastante controverso.

E os check-ups laboratoriais? Se está corada, hemograma pra quê? Não tem risco cardiovascular (hipertensão, tabagista, história familiar) esqueça seu colesterol (mas lembre que ele estará bom enquanto você se alimentar bem, com pouca proteína animal e praticar atividade física).

É isso. Infelizmente, chegamos no ponto em que vamos ter que dialogar essas questões com nossos médicos. É para que esse exame doutor(a)? Quais riscos ele pode trazer? Quais benefícios?

Médicos passaram a acreditar que pacientes só ficam “satisfeitas” se saem das consultas portando pedidos de exame. É certo também que muitas pacientes passaram a acreditar que muitos desses exames eram necessários e começaram a solicitá-los. Mas duvido que com boa conversa, e recebendo informações e orientações importantes, as mulheres queiram continuar correndo os riscos que correm atualmente com a excessiva medicalização de suas vidas.

Uma dica para quem quer um atendimento mais comprometido com saúde e menos comprometido com o lucro: visite seu centro de saúde. Marque uma consulta com a enfermagem ou médico de família. Você corre menos risco (mas não completamente) de ter exames desnecessários solicitados no sistema público. Aproveite para conhecê-lo com os próprios olhos e não com os olhos da mídia que todos os dias tenta desqualificar o SUS. Ele só vai melhorar se o defendermos.

PS: Esse texto não defende que as mulheres deixem de procurar médicos ou serviços de saúde, mas sim que questionem e passem a demandar uma tomada de decisão conjunta sobre questões que afetam sua saúde.

Halana Faria

Mais em: https://casadeamaterasu.wordpress.com

Prevenção quaternária: o que é e a relação com o feminismo

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Profilaxia tem como base uma combinação de três medicamentos antirretrovirais

Vivemos em uma sociedade hipermedicalizada, não só em termos de quantidade de remédios que tomamos, mas no que diz respeito à alienação do próprio corpo e dos próprios processos de adoecer e de definir o que é saúde para si. Historicamente o médico passou a ocupar o lugar daquele que diz ao indivíduo o que ele tem e o que deve fazer para ser mais saudável, especificamente para as mulheres, cujo corpo e processos naturais passaram a ser esquadrinhados e apontados como defeituosos. Em que isso implica? Em intervenções médicas, cada vez mais invasivas, tanto no plano do concreto, como no plano abstrato, do “se pensar” de certa forma, do “se saber” de tal ou tal jeito.

É verdade que a tecnologia e as descobertas cumprem papel importante na prevenção e diagnóstico precoce de doenças, diminuindo assim a mortalidade e morbidade. No entanto, isso não serve para todos os casos. Vem crescendo o número de achados e doenças que não deveriam ser diagnosticadas, pois seu tratamento aumenta o risco para a saúde, sem qualquer benefício para as pessoas. Essas intervenções desnecessárias acabam por diminuir a qualidade de vida e da saúde dos indivíduos, pois não deveriam ter sido descobertas em primeira instância. Frequentemente tais descobertas causam desconforto, dano ao próprio corpo e mente e excesso de intervenções sem qualquer benefício para a saúde.

Na maioria dos casos, os famosos “achados” são encontrados através de exames pedidos rotineira e desnecessariamente. Com a melhor das intenções, pensando que o exame é nosso aliado todas as vezes, solicitamos testes e mais testes para esquadrinhar o corpo alheio e depois nos vemos obrigados a lidar com o que encontramos.

A prevenção quaternária consiste em identificar as pessoas que estão em risco de serem sobrediagnosticadas e evitar que isso ocorra. Há algumas formas de se diminuir o sobredianóstico e o sobretratamento:

  • Solicitar exames de rastreamento que tenham evidência científica de que os benefícios superam os malefícios e de que o tratamento é benéfico após a descoberta de uma doença
  • Respeitar os intervalos propostos entre um exame e outro
  • Respeitar a idade a partir da qual devem ser pedidos
  • Orientar o exame clínico e o pedido de exames ao sintoma do paciente sem necessídade de examinar ou procurar informações quando não há queixa

Infelizmente, as mulheres e seus corpos têm sido submetidos a muitos exames desnecessários, com intervalos cada vez mais curtos entre eles e em mulheres cada vez mais jovens. Nosso objetivo é ajudar as mulheres a se libertarem desse processo, encontrando uma forma mais saudável de promover saúde, prevenir doenças e lidar com seus sintomas e seus corpos, sem correr o risco de serem negligentes.

Como isso pode ser feito em uma consulta?

O profissional de saúde deve deter o conhecimento de saber a probabilidade estatística daquela pessoa de ter determinada doença ou riscoc para tal e saber as evidências científicas que residem na aplicação de determinado teste ou tratamento. Esse conhecimento somado ao compartilhamento dessas informações, propicia que a pessoa que está sendo consultada possa tomar uma decisão sabendo seus reais riscos e benefícios com a investigação e o tratamento e possa fazer uma escolha sobre o que acha melhor para si a partir daí. Esse processo deve ser construído em conjunto, respeitando as limitações e incertezas do profissional, do paciente e dos testes envolvidos.